【별첨 1】(법인인감날인 후, 원본 우편 제출 및 PDF 스캔 이메일 제출)

신청 자격 적정성 확인서

* 신청기업의 대표, 신청 담당자가 아래 사유에 해당하는지 확인 필수

사업명	22년도 한독기술협력센터 입주기업 신청
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청기업의 협력희망 분야가 공고상 내용에 부합하지 않는 내용이 있는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 신청기업, 기업 대표자가 접수 마감일 현재 의무사항(정부사업 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업, 기업 대표자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 사업개시일이 3년 이상이고 최근 2개 회계연도 말 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상(자본전액잠식이면 부채비율 500% 이상에 포함되는 것으로 간주한다.)인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업(단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 'BBB' 이상인가? ※ 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB” 이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 한다.) ※ 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 기업의 경우는 적용하지 아니한다. ※ 상기 부채비율 계산시 대출형 투자유치(CB, BW 및 우선주)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능 ※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 신청기업, 기업 대표자가 기타 공고상의 신청자격 결격사유에 해당되는가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2022 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

【별첨 2】(법인인감날인 후, 원본 우편 제출 및 PDF 스캔 이메일 제출)

우대 사항 확인서

사업명		22년도 한독기술협력센터 입주기업 신청
세부내용			점수	해당 여부
1	중견기업 (증빙) : 중견기업확인서		2점	√ or 공란
2	World Class 300 (또는 WC 플러스) 지정 기업 (증빙) : 지정서		2점
3	ATC (또는 ATC+) 지정 기업 (증빙) : 지정서		2점
4	BIG3* 또는 DNA** 관련 분야 협력 신청 * 시스템반도체, 바이오헬스, 미래차 ** 디지털, 네트워크, AI (해당 여부는 신청내용을 바탕으로 평가위원회시 평가)		2점
합 계 (최대한도)			5점
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2022 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

※ 증빙서류 첨부필수

【별첨 3】(원본 우편 제출 및 PDF 스캔 이메일 제출)_기업대표자 작성

신청자의 개인정보 이용 동의서
소속기관	성명	직위	주민등록번호 앞자리	개인정보 이용 동의(자필서명)
1. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 산업기술혁신사업과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 1인당 과제참여 수 제한 초과여부, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성관리 라. 국가연구개발사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 신청기업 대상에서 제외되거나 선정 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2022년 월 일

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함