[별첨1] 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅 참가신청서(기업)

2017 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅 참가신청서
개발을 희망하는 제품명
기업명		대표자명
소재지 (기획파트 또는 연구담당조직)		직원수
전화/팩스		업종/업태
담당자		담당자 연락처/이메일
자본금	(단위 : 백만원)	설립연도
홈 페 이 지		사업자등록번호
기업상장 (공개)여부	□ 코스피 □ 코스닥 □ 코넥스 □ 비상장
기획전담 인력 유무	□ 있음 □ 없음	연구소 보유 유무	□ 있음 □ 없음
2017년 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅 참가를 신청합니다. 또한, 기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서도 함께 제출합니다. 아울러, 동 신청서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2017. . . 신청기업명 : 대표이사 : (인) 한국산업기술진흥원 귀중 제출자료 : 1. 참가신청서 7부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 1부 4. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 1부 5. 기업부담금 집행 확약서 1부 6. 매출액, 경영현황에 대한 증빙서류 각 1부

1. 회사 개요

1) 회사 소개

2) 주업종 및 주력 제품

∙주요 고객 포함

3) 기업 일반현황

년도	매출액 (백만원)	종업원수(명)	비고
2016년
2015년
2014년

2. 기획하고자 하는 제품(서비스) 개요

1) 제품명(가칭) :

2) 제품 개요 :

∙ 목표제품 컨셉, 개발방향, 주력제품과 연관성 등에 대해 기술요망

∙ 제품특성, 스펙, 소재, 기능, 목표고객/시장 등

3) 제품개발 현황

∙ 목표제품 관련 현재까지 추진경과/실적, 현재 진행현황 등

∙ 컨설팅 니즈 및 희망 제품개발 방향
(예: 신제품(서비스) 개발, 기능/서비스 추가, 디자인 개선, 시장/고객 발굴, 비즈니스 모델 발굴 등)

<제품개발 단계> (해당항목에 V표시, 택1)

아이디어 구상		기능/디자인 개발		시제품 제작		제품/서비스 검증		양산
( )		( )		( )		( )		( )

4) 기업 부담금: 5백만원(기업부담금 구성: 현물부담 60%이내)

(단위: 원)

현금	현물	계
		5,000,000

* 기업 부담금(현금)은 컨설팅 기관에 직접 지급하며, 현물은(전담인력 참여일수 등) 컨설팅 종료 후 별도 확인예정

∙현물 세부내역(인건비 산정 가능, 3,000천원까지 인정)

구분	성명	직위	실지급액 (천원) (A)	참여기간 (B)개월	참여율(%) (C)	합계(천원) (A×B×C/100)
전담(총괄)	이혁신	부장	5,000	6	5	1,500
참여	김융합	대리	3,500	6	10	2,100
합 계						3,600

- 전담인력(최소1인) 지정 후 아래의 활동에 공히 참여하는 경우 참여율 10%인정, 기타 인력은 참여정도를 감안하여 참여율 반영가능

* 전담인력 필수 참여내역: 기업방문인터뷰 3회(3일), 사전교육 2회(2일), 아이디어 발굴 워크샵 3회(3일), 컨설팅기관과 온오프라인 기획회의 월 1회(5일), 성과발표회, 간담회 등 참석 2회(2일), 사업관련 업무 지원(2일) 등

* 컨설팅 기간 동안 기업당 전담인력 1인 이상 지정이 필수적이며, 컨설팅 진행 상황에 따라 추가 인력 투입/산정 가능

3. 제품개발 기술/경제/시장 환경

∙ 목표제품의 시장규모(국내/국외), 개발동향, 경쟁환경, 목표점유율 등

4. 제품출시(사업화) 추진계획

∙ 제품개발 후 추진일정, 투자계획 등

※ 신청서 포함하여 5쪽 이내로 작성해주시기 바랍니다.

기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

한국산업기술진흥원 기술인문융합창작소에서는 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅과 관련하여 귀사의 정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 선택, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 기업정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보]

수집·이용하려는 기업정보의 항목	기업정보의 수집·이용 목적	기업정보 이용기간 및 보유기간
컨설팅 참가기업 평가·선정 및 컨설팅 지원을 위한 사업관리에 필요한 기업정보	컨설팅 참가기업 평가·선정 및 컨설팅 지원을 위한 사업관리 등	동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기

※ 귀사에서는 기업정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅의 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅의 참가가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

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※ 본인은 본『기업정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서』내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2017년    월    일

생년월일 :   년  월  일

기업명 :            대표자 명 :       (인 또는 서명)

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

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이에 동의합니다.

2017년    월    일

생년월일 :   년  월  일

기업명 :            대표자 명 :       (인 또는 서명)

기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅 기업부담금 집행 확약서

과 제 명

기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅

참여기업

총괄책임자

위 기술개발 및 사업화과제 수행을 위하여 제출한 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅 참가신청서의 내용에 동의하고, 지원대상으로 확정될 경우 관계 규정 및 규칙의 제반사항을 준수하면서 기술인문융합형 제품(서비스) 개발 컨설팅 사업에 적극 참여하겠으며, 아래와 같이 기업부담금을 집행할 것을 확약합니다.

2017년   월   일

기업명
제품명 (가칭)
기업 부담금	현금	현물	합계(원)

(참여기업)                 (대표자)

(인)

한국산업기술진흥원장  귀하