< 사업신청서 및 첨부서류 >

NO	기타 제출서류	비고
1	사업신청서 10부(원본 1부, 사본 9부) - 사전기획보고서 및 후보기업별 성장전략기획보고서 포함	주관기관 제출
2	법인등기부등본	주관기관 및 모든 후보기업 제출
3	사업자등록증(사본)	주관기관 및 모든 후보기업 제출
4	‘14~‘18년 재무제표 또는 감사보고서	모든 후보기업 제출
5	연구개발비 투자 확인서	기술집약형 후보기업 제출
6	‘18년 직수출실적 증명서(무역협회 발급)	고속성장형 후보기업 제출
7	로컬 등 기타 수출실적 증명서	고속성장형 후보기업 제출
8	기업부설연구소 인증서	기술집약형 후보기업 제출
9	‘지역내 매입비중’ 및 ‘거래중소기업 수’를 입증할 수 있는 자료	동반성장형 후보기업 제출
10	개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서 및 청렴서약서	주관기관 및 모든 후보기업 제출
11	신청자격 적정성 확인서	주관기관 및 모든 후보기업 제출

<양식1> 민간주도형 지역기업 육성사업(비R&D) 신청서 양식

신청지역	14개 지자체 중 1개 지역 기입 (부산, 대구, 대전, 광주, 울산, 세종, 강원, 충북, 충남, 전북, 전남, 경북, 경남, 제주)
2019년 민간주도형 지역기업육성사업(비R&D) 신청서
기관(업체)명				사업자번호 (법인등록번호)				( )
대표 자				대표자 생년월일
설립일자				기관(기업)구분				□기업지원기관 □연구소 □대학 □기업 □기타
주소	(주소)							☎ (Fax )
지역혁신성장 후보기업현황 (백만원, 명)	기업명	매출액	수출액		영업이익		R&D 투자비			고용	부설연구소보유여부
총괄책임자	성명
	소속부서					사무실 전화
	직위					휴대전화
	e-mail					fax.
실무책임자	성명					직위
	소속부서					사무실 전화
	e-mail					휴대전화
상기 신청 법인은 관련 법령을 준수하면서 (지역명) 민간주도형 지역기업육성사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 심의과정에서 필요시 정보 조회를 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위 작성시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다. 만약 지역기업 육성사업에 선정되고 지원 시에는 제시된 부담금을 매칭할 것을 확약합니다. 2019년 월 일 기관(기업)명 : 대표 : (인) 중소벤처기업부장관 귀하

<양식2> 사전기획보고서 양식

민간주도형 지역기업육성사업(비R&D)

사전기획보고서

2019.  .

기관(기업)명

						목 차

Ⅰ. 사전기획 추진경과

Ⅱ. 주관기관 보유역량 및 활용계획

1. 기관개요

2. 인적자원 역량

3. 인프라 역량

4. 지역 내 네트워크 역량

5. 참여연구원 현황

Ⅲ. 지역혁신성장 후보기업 발굴 및 선정

1. 자체 선정기준

2. 선정절차

3. 후보기업 현황

Ⅳ. 후보기업 성장전략 기획

1. 기획절차

2. 기획결과(요약)

3. 성과목표(후보기업 종합)

<별첨> 후보기업별 성장전략기획보고서

I. 사전기획 추진경과(1페이지 이내)

작성요령
ㅇ 추진계획 수립, 후보기업 발굴 및 선정, 후보기업별 성장전략 기획에 이르기 까지 주요한 진행사항을 순차적으로 정리

일자별	추진내용

Ⅱ. 주관기관 보유역량 및 활용계획(4페이지 이내)

1. 기관(기업)개요

○ 개  요

기관(업)명	(주)ABC	설립년도	2014년
대 표 자	홍길동	종업원 수	2015-08-08
주소(본사)	서울특별시 강남구 역삼동 123-123번지
주력사업

○ 연  혁

일자별	추진내용

○ 조  직

○ 인력현황

2. 인적자원 역량

작성요령
ㅇ 본 사업과 관련하여 주관기관이 보유있는 전문인력 현황 - 인력의 전문성(자격증 보유 등) 제시 ㅇ 아울러 전문인력 활용계획(기업진단 등)을 제시

3. 인프라 역량

작성요령
ㅇ 본 사업과 관련하여 주관기관이 보유하고 있는 인프라(시설, 장비 등) 현황과 활용계획을 제시

4. 지역 내 네트워크 역량

작성요령
ㅇ 본 사업에 활용 가능한 지역 내 네트워크 구축현황을 제시 - 예컨대 ‘기술사업화 자문단’ 등

5. 참여연구원 현황

작성요령
ㅇ 본 사업의 총괄 책임자 및 참여연구원 제시 ○ 학력사항은 박사, 석사, 학사 학위 순으로 기재 ○ 경력사항은 최근 경력부터 기재

(1) 총괄책임자 인적사항

성 명	국 문	(한문)	주민등록번호	XXXXXX - *******
	영 문		과학기술인등록번호	(8자리)
소 속	기관명		전 화
	부 서		팩 스
	직 위		휴대전화
	주 소	( - )	E-mail

(2) 총괄책임자 학력사항

연 도	학교명	전 공	학 위
19××.××~19××.××	※ 대학이상부터 기재
(최종학위논문명)

(3) 총괄책임자 경력사항

연 도	기 관 명	직 위	주요업무
19××.××~19××.××

(4) 총괄책임자 기업지원 과제 참여실적

과제명	연구기간	당시 소속기관	역 할	부처	관리기관
aaa	‘00.00～ ‘00.00	bbb	연구책임자	지식경제부	KIAT

(5) 참여연구원 현황

【작성방법】

○ 사업수행에 직접적으로 참여하는 인력만 기재

○ 채용 예정인 경우는 참여연구원 성명란에 ‘채용예정’으로 작성

○ 참여연구원별 담당분야는 구체적으로 본 사업과 부합될 수 있도록 기재

○ 기업지원을 위한 참여인력 전문성을 보여줄 수 있는 내용을 구체적으로 작성

성 명	직 위	생년 월일 (성별)	전공 및 학위				본 과제 관련 담당 분야
			학교	취득 년도	전공	학위
홍길동		00.00.00 (남)	OO대	19XX	OO	OO	※ 기업지원 전문성을 상세히 기술
							⦁
채용 예정	원급					학사	⦁ ⦁채용시기 : 20××.××

Ⅲ. 지역혁신성장 발굴 및 선정(4페이지 이내)

1. 자체 선정기준

작성요령
ㅇ 중앙에서 제시한 ‘선정기준(안)’의 ‘세부평가 가이드라인’을 참조하여 주관기관에서 자체적으로 마련한 혁신성장기업 유형별 후보기업 선정기준을 제시

< 민간주도형 지역기업육성 선정 기준(안) >

혁신성장기업 유형별	세부평가 가이드라인
1. 기술집약형 기업	최근 3년 평균 R&D투자비중과 추세
	최근 3년 이내 R&D성과 창출 사례 유무
	부설연구소 보유여부 및 운영실적
3. 고속성장형 기업	최근 5년 평균 매출증가율 우수성
	최근 3년 평균 수출증가율 우수성
	최근 3년 평균 고용증가율 우수성
	최근 3년 평균 영업이익 규모의 우수성
3. 동반성장형 핵심기업	향후 거래기업들과의 동반성장효과 기대 정도
	향후 동반성장 핵심기업으로의 성장을 통해 지역경제 발전에 기여 가능성

2. 선정절차

작성요령
ㅇ 후보기업 선정절차를 제시

3. 후보기업 현황

(1) 후보기업 현황

(단위 : 백만원, 명)

No.	업체명	업종	주제품	매출	종사자
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 10개 기업 평균 매출액이 50억 이상이어야 함

(2) 후보기업별 혁신성장지표 현황

○ 기술집약형 기업

업체명	최근 3년 평균 R&D투자율	최근 3년 이내 R&D 성과창출사례 유무	부설연구소 보유 여부 및 운영실적

○ 고속성장형 기업

업체명	최근 5년 평균 매출액증가율	최근 3년 평균 수출증가율	최근 3년 평균 고용증가율	최근 3년 평균 영업이익

○ 고속성장형 기업

업체명	지표1	지표2	지표3

Ⅳ. 후보기업 성장전략 기획(5페이지 이내)

1. 성장전략 기획절차

작성요령
ㅇ 후보기업 선정 이후 후보기업별 맞춤형 지원전략 도출까지의 과정을 제시

2. 성장전략 기획결과(요약)

No.	업체명	맞춤형 지원전략		성과목표(2년)
		지원내용	사업비 (백만원)	매출증가	고용증가
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. 성과목표(후보기업 종합)

구 분		현재	2019년말	2020년말
공통지표	매출액 증가(백만원)
	고용증가(명)
자율지표

Ⅴ. 사업비

1. 총사업비

1-1 국비, 지방비 배분 및 민간부담금(현금, 현물) 분담 내역

(단위 : 천원)

구 분	분담내역
국비
지방비
민간현금
민간현물
합계

1-2. 사업비 사용계획

(단위 : 천원)

비 목	현금	현물	계
직 접 비
간 접 비
소 계

2. 비목별 세부내역

2-1. 비목별 예산편성 총괄현황

【작성방법】

○ 사업비 계상(비목별 소요 명세) 작성시에는 지역산업육성사업 운영요령 <별표1>의 “사업비 비목별 사용용도 및 계상 기준”과 “산업기술혁신사업 사업비의 산정, 관리 및 사용, 정산에 관한 요령”을 참조하여 작성

○ 기업지원사업 수행 및 목적에 부합하지 않는 사업비 적발시 그 결과에 따라, 관련 법령 및  요령에 의하여 관련자의 징계 및 정부연구개발사업 참여제한 조치 등이 이루어질 수 있음

가. 비목별 총괄현황

(단위 : 천원)

비목	사용용도	현금	현물	합계	비고
직접비	인건비
	연구시설․장비 및 재료비
	연구활동비
	연구과제추진비
	연구수당
	소 계
간접비
	소 계
합 계

나. 직접비 :        천원

① 인건비 :        천원

(단위 : 천원)

인력 구분	성명	직위	월급여	참여기간 (개월)	참여율(%)	합 계
						현금	현물	계
기존 인력
	소 계
신규 인력
	소 계
합 계

②  연구시설·장비 및 재료비 :        천원

구 분	내 역	단 가	회수 (수량, 건)	금 액 (천원)	비고
	총 액			천원(현금 : 천원, 현물 : 천원)

③ 연구활동비 :        천원

구 분	내 역	단 가	회수 (수량, 건)	금 액 (천원)	비고
연구활동비
총액				천원(현금 : 천원)

④ 연구과제추진비 :        천원

구 분	내 역	단 가	회수 (수량, 건)	금 액 (천원)	비고
연구과제 추진비
총액				천원(현금 : 천원,)

⑤ 연구수당 :        천원

구 분	내 역	단 가	회수 (수량, 건)	금 액 (천원)	비고
연구수당
총액(인건비의 10%이내)				천원(현금 : 천원)

다. 간접비

【작성방법】

○ 영리기관의 경우, 신규채용구분 여부 항목에는 “연구지원전문가”에 해당하는 경우만 기재하되, 중소·중견기업에 한해서만 인정되며, 대기업은 제외됨

○ 비영리기관은 인건비와 직접비에 미래창조과학부 장관이 고시한 간접비율을 곱하여 계상하되, 간접비율이 고시되지 아니한 비영리기관은 직접비(현물 제외)의 17% 범위 안에서 계상

① 영리기관의 경우

(단위 : 천원)

구 분		성명	직위	신규 채용 구분*	실지급액 (A)	참여율 (%) (B)	합 계(A×B/100)
							현금	현물	계
간접비 (1)	인력지원에 관한 경비	홍길동	소장	연구지원 전문가
				(해당무)
		소계(C)

(단위 : 천원)

구 분		내 역	단 가	회수 (수량, 건)	금액(천원)	비고
간접비 (2)	연구지원에 관한 경비
	성과활용지원에 관한 경비
합 계		천원 (간접비율 : %)

② 비영리기관의 경우 :

(단위 : 천원)

구 분		내 역	단 가	회수 (수량, 건)		금액(천원)	비고
간접비
합 계		천원 (간접비율 : %)
과기부의 간접비 고시 해당여부		해 당 ( )			과기부 고시 간접비율 OO.O%
		해당없음 ( )			-

<양식3> 후보기업별 성장전략보고서 양식

민간주도형 지역기업육성사업(비R&D)

성장전략기획보고서

2019.  .

후보기업명

Ⅰ 기업개요

1. 기업현황

업체명				사업자번호 (법인등록번호)			000-12-000 ( )
대표 자				대표자 생년월일			( )
설립일자				상장여부			□비상장 □코스닥 □코스피
				기업구분			□중소기업
본 사	(주소)						☎ (Fax )
공 장	1.(주소) 2.(주소)						☎ (Fax ) ☎ (Fax )
업 종 (표준산업분류)	자동차용 전기장치 제조업 (C30392)			산업기술분류			6자리 코드 기재
주요제품
재무현황 (‘18년 기준, 백만원)	매출액	수출액					영업이익		R&D투자액
		직접	간접		합계
인력 (‘18년말)	상시종업원수	(명)				연구개발인력수		(명)

2. 기업유형 및 혁신성장지표

기업유형	□ 기술집약형 기업 □ 고속성장형 기업 □ 동반성장형 기업
기술집약형 기업 고속성장형 기업	매출 성장률 (5년 평균)	%	수출 성장률 (3년 평균)	%	고용증가율 (3년 평균)	%
	영업이익 (3년 평균)	백만원	R&D투자율 (3년 평균)	%	부설연구소 보유여부	여, 부
	최근 3년 이내 R&D 성과창출사례
동반성장형 기업	외부매입비중	%	지역내 매입비중	%	지역내 거래 중소기업 수	개

※ 기업유형별로 해당하는 항목만 작성

작성요령
* 2017년 결산 혹은 2018년 가결산 자료에 따라 작성 ㅇ 기업구분 : (중소기업) 중소기업기본법 제2조에 의한 기업 ㅇ 본사주소 : 법인등기부등본상의 주소를 입력 ㅇ 업종 : 한국표준산업분류코드(9차개정)상의 분류코드 6자리 - 주업종의 기준은 하나의 기업이 둘 이상의 서로다른 업종을 영위하는 경우 매출액 비중이 가장 큰 업종을 주업종으로 표시(중소기업기본법시행령 제4조제1항) (예시 : C24121, 열간 압연 및 압출 제품 제조업) ㅇ 산업기술분류 : 소분류 6자리 코드번호 기재 - 산업기술분류표에 의한 분류번호 기재 ㅇ 수출액 - ‘18년 직수출액(KITA 전산확인 금액) + 기타수출액(붙임2에 따른 확인금액) 기재 ㅇ 매출성장률, 수출성장률, 고융증가율 - CAGR로 산정 * CAGR(Compound Annual Growth Rate)은 여러해 동안의 성장률을 평균으로 환산한 것으로 매년의 성장률을 산술평균이 아닌 기하평균 값 - 예시) ‘13~’17년 5년간 연평균 성장률 = (2017년도 매출액/2013년도 매출액)^(1/4) - 1 ㅇ R&D 성과창출사례 - 최근 3년 이내 ‘혁신성과’ 또는 최근 3년 이내 성과활용평가 ‘우수’ 사례 ㅇ R&D투자비율 - 최근 3년간 R&D투자 비율의 평균 값 : (‘16년 R&D투자비율+’17년 R&D투자비율+‘18년 R&D투자비율)×(1/3) - 연구개발투자액 및 연구개발투자비율은 연구개발비 투자확인서(붙임1)에 의하여 표기 ㅇ 외부매입비중 - 매출액 대비 매출원가명세서상의 ‘당기상품매입액’ 비중 = [(당기상품매입액/매출액)×100] ㅇ 지역내 매입비중 - 외부매입액(당기상품매입액) 중 지역내 매입액 비중 ㅇ 지역내 거래중소기업의 범위 - 기업의 개발, 생산 및 영업활동과 관련된 전후방 연관기업에 한함

Ⅰ 기업일반현황

1. 기업성장 연혁

2. 주요혁신성장 지표 현황

구 분	2013	2014	2015	2016	2017
고용(명)
매출액(백만원)
수출액(백만원)
영업이익(백만원)
R&D투자비(백만원)

3. 지식재산권 보유 현황

항 목	특 허	실용신안	상표권	디자인	기타	계
출원(건)
등록(건)

4. 비전과 중장기 성장목표

(1) 비  전

(2) 중장기 성장목표

성과지표	2019	2020	2021	2022	2023
매출액(백만원)
수출액(백만원)
고용인원(명)

5. 대표자에 관한 사항

(1) 인적사항

성 명		생년월일
전화(사무실)		휴대전화
이메일

(2) 경 력

연도	경력	활동내역	비고

6. 조직 및 인력현황

(1) 조직도

(2) 인력현황

2014. 12	2015. 12	2016. 12	2017. 12	2018. 11

Ⅱ. 주력제품현황

1. 주력제품별 매출

제품명	매출액(백만원)			판매비중
	2015	2016	2017	내수(%)	수출(%)
계

2. 주력제품별 시장, 고객

제품명	내수 주요 거래처	수 출
		수출국	주요 거래처

Ⅲ. 현 기술수준 분석 및 미래 핵심기술 확보전략

1. 주력제품별 핵심기술 보유현황

제품명	보유 기술명	보유 기술의 특징

2. 핵심기술별 국내외 기술동향

3. 미래 핵심기술 확보전략

Ⅳ. 시장확대전략

1. 제품 경쟁력

제품별	구 분	자사제품 강점	자사제품 약점
	가격
	품질
	가격
	품질

2. 신규 시장개척 계획

제품별	내 용
	내 수	수 출(국가)

Ⅴ. 맞춤형 지원전략 수립

1. 지원 필요성

2. 지원내용

3. 성과목표

구 분		현재	2019년말	2020년말
공통지표	매출액 증가(백만원)
	고용증가(명)
자율지표

[붙임1] 연구개발비 투자확인서

연구개발비 투자 확인서
①업 체 명						②접수번호
③대표자성명						④기업구분		□중소기업
⑤연구개발비 투자비율(단위: 천원)
연도	①재무상태표 (개발비 총증가액)		②포괄손익계산서(연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)	③제조원가명세서(연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)	④기타원가명세서(연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)		⑤연구개발비합계(=①+②+③+④)		⑥매출액	⑦연구개발비 투자비율 (=⑤/⑥*100)
2016
2017
2018
※ 붙임 서류 1. 외부감사 대상 기업 : 감사보고서, 제조원가명세서, 기타원가명세서(연구개발비와 관련이 있는 기업에 한함) 2. 외부감사 비대상 기업 : 재무제표확인원, 제조원가명세서, 기타원가명세서(연구개발비와 관련이 있는 경우에 한함) 및 연구개발비 관련 계정별 원장 상기와 같이 확인하며 제출한 자료에 대한 모든 법적 책임은 당해 기업에게 있음을 확인합니다. 20XX년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) 중소벤처기업부장관 귀하

※ 연구개발비 개념

ㅇ 기업회계기준서(K-IFRS 및 일반기업회계기준)에 따라 계산된 금액

재무제표	계정과목	연구개발비 해당금액	비고
①재무상태표	무형자산의 개발비	당해 연도 개발비 총 증가금액 (=당기말 개발비-전기말 개발비+개발비상각비)	고정자산 취득가액 중 당해연도 감가상각비를 제외한 금액 등 기업회계기준서에서 인정하는 금액 이외의 금액은 제외
②포괄손익계산서	판매비와관리비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 손익계산서 금액	상동
③제조원가명세서	제조경비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 제조원가명세서의 금액	상동
④기타원가명세서	연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 기타원가명세서의 금액	상동

※ 해당연도의 연구개발비에서 제외되는 금액의 예시

- 연구개발용 고정자산 취득가액 중 당해 연도 감가상각비 이외의 금액(즉, 연구개발용 고정자산의 취득가액 전액이 취득연도의 연구개발비로 인정되지 아니함)

- 연구개발비 중 국고보조금에 해당하는 금액

- 해당연도 이외의 기간에 해당하는 연구개발비

- 기타 기업회계기준서에 규정하는 연구개발비 이외의 금액

[붙임 2] 기타 수출실적증명서

로칼 등 기타수출실적증명서(직수출 실적 제외)
①업 체 명			②법인번호
			③무역업고유번호
④대표자성명			⑤용 도		관공서 제출용
⑥ 수 출 실 적	구 분	2018. 1. 1～2018. 12. 31			매출액 대비 수출비중
		달러금액		원화금액
	Local L/C수출				%
	구 매 확 인 서
	합 계
위와 같이 확인 발급합니다. 2019. . . 은행 지점장(인) 중소벤처기업부장관 귀하

1) Local L/C수출 : Local L/C를 받고 수출업체에 수출물품을 공급한후 그 대금으로 거래은행에 입금된 금액

2) 구매확인서 : 구매확인서를 받고 수출업체에 수출물품을 공급한 후 대금으로 받은 금액

[붙임 3] 개인(신용)정보 수집·이용·제공·조회 동의서 및 청렴 서약서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서(주관기관 및 후보기업 대표자용)

중소뻰처기업부는 “민간주도형 지역기업 육성사업”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(신용)정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인(신용)정보는 [중소벤처기업부]의 “민간주도형 지역기업 육성사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(신용)정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호)

○ 금융거래 정보(상품종류, 거래조건,거래일시, 금액 등 거래설정 및 내역정보)

○ 신용평가를 위한 정보(재산, 채무, 소득의 총액, 거래실적)

③ 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

○ 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다.

○  단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사,

분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

⑤ 위와 같이 귀하의 개인 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음
민감 정보	금융거래정보, 신용평가를 위한 정보	□동의함 □동의하지 않음

2. 제3자의 제공․조회에 관한 사항

① 제공․조회대상 기관

○ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) 등

○ 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

② 제공․조회의 목적

○ 신용도 판단(신용조회회사, 신용정보집중기관) : 납세실적, 신용등급 및 평점정보

③ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 대표자 성명, 주민등록번호 등 고유식별번호, 주소, 전화번호 등 연락처

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할   때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 제공․조회에 관해 동의를 거부시 동 사업의  참여가 불가합니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

20  년   월  일

주민등록번호 :

동의자 성명 :              서명 또는 인

중소벤처기업부장관 귀하

개인정보 수집·이용 동의서(주관기관 담당자용)

중소벤처기업부는 “민간주도형 지역기업 육성사업”과 관련하여『개인정보보호법』제15조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인정보는 [중소벤처기업부]의 “민간주도형 지역기업 육성사업”과 관련하여 지원  대상 선정과정 및 지원기간 동안의 연락 ·확인 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 주민등록번호 등 고유식별번호)

③ 개인정보의 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

④ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

20  년   월  일

주민등록번호 :

동의자 성명 :              서명 또는 인

중소벤처기업부장관 귀하

민간주도형 지역기업육성사업

통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 지역산업지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “지역산업종합정보시스템(RIPS)” 에서 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(전담 및 집행기관 포함), 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ  (인)

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

중소벤처기업부장관 귀하

민간주도형 지역기업육성 사업 수행기관 청렴서약서
사 업 명	민간주도형 지여기업육성 사업
수행기관명				연구책임자명 (과학기술인등록번호)
성명	직위	본과제에서 역할	주민등록번호		과학기술인등록번호	정부출연사업 전체 참여율 (신청과제 포함)		개인정보 이용 동의(자필서명)
		대표자 (영리기업만)	000000 -0000000		8자리
		총괄책임자	000000 -0000000
		참여연구원	000000 -0******
		참여연구원	000000 -0******
위의 과제수행을 위하여 제출한 민간주도형 지역기업육성사업(비R&D) 사업계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업육성사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠습니다. □ 청렴서약 본인은 중소벤처기업부 및 한국산업기술진흥원이 주관하여 시행하는 출연지원 사업의 연구과제에 선정되어 연구개발을 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 연구과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 과제를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 연구비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 국민으로부터 신뢰받는 청렴한 기업지원사업을 수행하겠습니다. (기관명) (대표자) (직인) / (인감) 2019년 월 일 중소벤처기업부장관 귀하

[붙임 4] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸신청과제의 책임자가 3개 이상의 과제를 추진하고 있는 경우
▸사업참여자가 협약 월기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근년도 결산(확정 재무제표에 한함) 기준 부채비율이 1,000% 이상인 경우 (단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB“이상인 경우 또는 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외로 한다) * 상기 부채비율 계산 시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능 * 상기의 신용등급이 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함
▸최근 결산 기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

기관(업)명 :                                      (직인)

대표이사(기관장)명 :                              (직인)