<별첨1> 신청서 - 개인부문

서식1		기술사업화 유공자 신청서		개인부문

접수번호			접수일자	2019 년 월 일

포상분야 (택1)	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔 □기술평가·금융

소 속 기관	업체(기관)명			대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설립일자			자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

유공자	성 명	(한글)		연락처(휴대폰)
		(영문)		E-Mail
	주민등록번호	-		나이		(만 세)
	직장주소	(우편번호)
	소속(직업)		직위(직급)		근무기간(공적기간)
					년 월 일(총 개월)

※ 2019년 9월 30일 기준으로 공적기간 계산, 직장을 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 공적기간에 합산하여 작성

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 기술사업화 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 포상동의서, 3. 포상추천서, 4. 공적증빙자료

2019 년     월     일

신청인                 (인)

신청업체(기관) 대표자 또는 확인자                 (인)

산업통상자원부 장관 귀하

서식2		기술사업화 유공자 공적조서		개인부문

사진			성명	(한글)	(한문)		(영문)
			소속업체(기관)			직위
			주민등록번호	-		근무기간(공적기간)		년 월 일
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명		전공			학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처		부서			직위
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지(도로명 주소 표기)
공적 상세기술서 (3페이지 이내, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

서식3		정부포상 동의서		개인부문

정부포상에 대한 동의서

(장관표창/원장표창 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 기술사업화 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 및 한국산업기술진흥원장표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창/원장표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창/원장표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창/원장표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2019 .   .   .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창/원장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 기술사업화 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식4		기술사업화 유공자 포상 추천서		개인부문

포상분야 (택1)	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔 □기술평가·금융

소속 기 관	업체(기관)명		대표자명
	사업자등록번호		설립일자
	주생산품목		업 종

유공자	성 명	(한글)		연락처(휴대폰)
		(영문)		E-Mail
	주민등록번호	-		나이		(만 세)
	직장주소	(우편번호)
	소속(직업)		직위(직급)		근무기간(공적기간)
					년 월 일(총 개월)

추 천 내 용

※ 공적개요(세부공적을 70자 이내로 간결·명료하게 작성)

위와 같이 2019년도 기술사업화 유공자 포상 후보자로 추천합니다.

2019 년     월     일

업체(기관)명:

대표자:                (인)

산업통상자원부 장관 귀하

<붙임1> 포상분야별 세부 평가기준

포상 분야		항목(배점)	평가기준
기술이전·거래		개인(단체)역량 및 전문성(30)	- 기술이전·거래 업무종사 기간 - 업무능력 및 관련 수상경험 - 기술이전·사업화 관련 업무 실적
		관련 업무 수행실적(30)	- 기술이전·거래 실적 - 기술이전·거래 성사 기술 금액 및 사업화규모 - 기술이전·사업화 관련 혁신/협력 사례 - 기술이전·거래 신뢰성 기반조성 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 대표적인 기술이전·거래 사례 * 추진절차, 주요내용, 거래금액, 신청인의 역할(기여도)
		사후관리 현황(10)	- 기술이전·거래 성사 기술관리 및 후속조치 - 기술이전·거래 기술의 사업화(제품화)
		파급효과(20)	- 매출증가, 고용창출 등 경제·사회적 파급효과
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
기술사업화	공공	개인(단체)역량 및 전문성(20)	- 기술사업화 업무종사 기간 - 업무능력 및 관련 수상경험 - 총 수행한 지원정책(지원업무) 현황
		관련 업무 수행실적(30)	- 기술사업화 관련분야별 주요 업무내용 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례
		기반조성활동(20)	- 분야별 정책수립·집행 기여도 - 시장활성화 및 기반조성 노력 - 수혜기업 지원 및 사후관리 노력
		파급효과(20)	- 경제·사회적 파급효과(국가발전, 일자리 창출 등)
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
	민간	개인(단체)역량 및 전문성(30)	- 기술사업화 업무종사 기간 - 업무능력 및 관련 수상경험 - 기술이전·사업화 관련 업무 실적
		관련 활동 실적(30)	- 기술개발, 추가 기술개발 등 관련 업무실적 - 상품화 및 시장진출 전략 수립·추진 실적 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 대표적인 기술사업화 사례 * 추진배경 및 절차, 주요내용, 거래금액, 기술사업화 성공 또는 실패요인
		파급효과(30)	- 경제·사회적 파급효과(R&BD, 오픈이노베이션 등을 통한 매출 및 일자리 창출 등)
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
기술나눔		개인(단체) 역량 및 전문성(20)	- 기술나눔 관련 업무 종사 기간 - 업무능력 및 전문성 - 총 수행한 지원정책(지원업무)현황
		관련 업무 수행실적(30)	- 기술나눔 관련분야별 주요 업무내용 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례 - 신청인(단체)의 주된 역할
		동반성장 활동(20)	- 기술나눔 정책 추진의 기여도 - 기술나눔 활성화 및 기반조성 노력 - 수혜기업 지원 및 사후관리 노력
		파급효과(20)	- 경제·사회적 파급효과
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
기술평가·금융		개인(단체)역량 및 전문성(20)	- 기술평가·금융 업무종사 기간 - 업무능력 및 전문성 - 기술평가·금융 관련 업무 실적
		관련 업무 수행 실적 (30)	- 기술평가·금융 관련 심사 실적 * 기술성/시장성/사업성을 고려한 평가 실적 - 기술평가·금융 활성화를 위한 제도 개선 노력 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 대표적인 기술금융 사례 * 기술금융 관련 심사 및 투․융자 실적(심사내용 및 결과활용) * 기술금융 지원 실적(지원금액)
		기업육성 주요성과(20)	- 금융지원을 통한 기업의 성장 촉진 * 금융지원 기업의 매출증가율, 고용증대율, 제품화 성공 등 * 기업 육성 지원을 위한 인력파견, 컨설팅 등 지원실적 기술 - 기술평가·금융 지원제도 개선 및 개발 - 국내외 투․융자자 유치 및 투․융자 활성화
		파급효과(20)	- 기술 투․융자 활성화를 통한 기반조성 - 경제․사회적 파급효과
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획

* 평가항목(평가기준) 및 배점은 추후 조정될 수 있음