<별첨2> 신청서 - 단체부문

서식1		기술사업화 유공자 신청서		단체부문

접수번호			접수일자	2019년 월 일

포상분야	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔 □기술평가·금융

소 속 기관	업체(기관)명			대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	공적기간		년 월 일(총 개월)	자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

※ 2019년 9월 30일 기준으로 공적기간 계산, 해당분야 업무 시작일로부터 계산

기업(기관)구분	□ 대학 □ 기업(대기업/중견/중소/벤처) □연구소
구분	매출액	수출액	연구개발비	비고
2018년
2017년
2016년

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 기술사업화 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 포상동의서, 3. 포상추천서, 4. 공적 증빙자료

2019 년     월     일

업체(기관)명  대표자           (인)

산업통상자원부 장관 귀하

서식2		기술사업화 유공자 공적조서		단체부문

업체(기관)명			규모		□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일		종업원수		명
자산	백만원		자본금		백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 부품소재전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구개발인력	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
경영현황 (단위:백만원)	구 분	2016년		2017년		2018년	당해연도(예상)
	매출액
	수출액
	자기자본비율	%		%		%	%
	총자본회전율	%		%		%	%
	영업이익률	%		%		%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%		%		%	%
공적 상세기술서(3페이지 이내, 개조식으로 작성)
※기업의 경우 규모에 해당사항 표시 ※기재한 사항은 증빙자료가 있는 경우에만 공적으로 인정됨

서식3		정부포상 동의서		단체부문

정부포상에 대한 동의서

(장관표창/원장표창 후보자용)

□ 포상 후보자

업체(기관)명
주 소

위 본인은 기술사업화 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 및 한국산업기술진흥원장표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창/원장표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창/원장표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창/원장표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2019 .   .   .

대표자 성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창/원장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 기술사업화 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식4		기술사업화 유공자 포상 추천서		단체부문

포상분야	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔 □기술평가·금융

기관	업체(기관)명		대표자명
	사업자등록번호		설립일자
	주생산품목		업 종

추 천 내 용

※ 주요 공적내용 요약 작성(70자 이내, 간결·명료하게 작성)

위와 같이 2019년도 기술사업화 유공자 포상 후보자로 추천합니다.

2019 년     월     일

업체(기관)명:

대표자:                (인)

산업통상자원부 장관 귀하

<붙임1> 포상분야별 세부 평가기준

포상 분야		항목(배점)	평가기준
기술이전·거래		개인(단체)역량 및 전문성(30)	- 기술이전·거래 업무종사 기간 - 업무능력 및 관련 수상경험 - 기술이전·사업화 관련 업무 실적
		관련 업무 수행실적(30)	- 기술이전·거래 실적 - 기술이전·거래 성사 기술 금액 및 사업화규모 - 기술이전·사업화 관련 혁신/협력 사례 - 기술이전·거래 신뢰성 기반조성 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 대표적인 기술이전·거래 사례 * 추진절차, 주요내용, 거래금액, 신청인의 역할(기여도)
		사후관리 현황(10)	- 기술이전·거래 성사 기술관리 및 후속조치 - 기술이전·거래 기술의 사업화(제품화)
		파급효과(20)	- 매출증가, 고용창출 등 경제·사회적 파급효과
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
기술사업화	공공	개인(단체)역량 및 전문성(20)	- 기술사업화 업무종사 기간 - 업무능력 및 관련 수상경험 - 총 수행한 지원정책(지원업무) 현황
		관련 업무 수행실적(30)	- 기술사업화 관련분야별 주요 업무내용 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례
		기반조성활동(20)	- 분야별 정책수립·집행 기여도 - 시장활성화 및 기반조성 노력 - 수혜기업 지원 및 사후관리 노력
		파급효과(20)	- 경제·사회적 파급효과(국가발전, 일자리 창출 등)
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
	민간	개인(단체)역량 및 전문성(30)	- 기술사업화 업무종사 기간 - 업무능력 및 관련 수상경험 - 기술이전·사업화 관련 업무 실적
		관련 활동 실적(30)	- 기술개발, 추가 기술개발 등 관련 업무실적 - 상품화 및 시장진출 전략 수립·추진 실적 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 대표적인 기술사업화 사례 * 추진배경 및 절차, 주요내용, 거래금액, 기술사업화 성공 또는 실패요인
		파급효과(30)	- 경제·사회적 파급효과(R&BD, 오픈이노베이션 등을 통한 매출 및 일자리 창출 등)
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
기술나눔		개인(단체) 역량 및 전문성(20)	- 기술나눔 관련 업무 종사 기간 - 업무능력 및 전문성 - 총 수행한 지원정책(지원업무)현황
		관련 업무 수행실적(30)	- 기술나눔 관련분야별 주요 업무내용 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례 - 신청인(단체)의 주된 역할
		동반성장 활동(20)	- 기술나눔 정책 추진의 기여도 - 기술나눔 활성화 및 기반조성 노력 - 수혜기업 지원 및 사후관리 노력
		파급효과(20)	- 경제·사회적 파급효과
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획
기술평가·금융		개인(단체)역량 및 전문성(20)	- 기술평가·금융 업무종사 기간 - 업무능력 및 전문성 - 기술평가·금융 관련 업무 실적
		관련 업무 수행 실적 (30)	- 기술평가·금융 관련 심사 실적 * 기술성/시장성/사업성을 고려한 평가 실적 - 기술평가·금융 활성화를 위한 제도 개선 노력 - 기술사업화 관련 혁신/협력 사례 - 신청인(단체)의 주된 역할 - 대표적인 기술금융 사례 * 기술금융 관련 심사 및 투․융자 실적(심사내용 및 결과활용) * 기술금융 지원 실적(지원금액)
		기업육성 주요성과(20)	- 금융지원을 통한 기업의 성장 촉진 * 금융지원 기업의 매출증가율, 고용증대율, 제품화 성공 등 * 기업 육성 지원을 위한 인력파견, 컨설팅 등 지원실적 기술 - 기술평가·금융 지원제도 개선 및 개발 - 국내외 투․융자자 유치 및 투․융자 활성화
		파급효과(20)	- 기술 투․융자 활성화를 통한 기반조성 - 경제․사회적 파급효과
		기타(10)	- 향후 비전 및 계획

* 평가항목(평가기준) 및 배점은 추후 조정될 수 있음